Psicanálise com crianças: clínica e pesquisa

Rogério Lerner e Maria Cristina M. Kupfer (orgs.) 240 págs., 2008 - Cód. 284-8 ISBN: 8571372848

Resumo “A pesquisa em psicanálise é uma questão atual que nos interroga com freqüência e este livro a apresenta ‘em ato’, de modo denso, pontual e dinâmico. O tema abordado é relevante academicamente e concretiza um anseio da área em dar seqüência à problematização do percurso de uma pesquisa em psicanálise, aliada a outras disciplinas, sobre a infância e seus desenvolvimentos. A contribuição do texto para o desenvolvimento infantil e também para a pesquisa psicanalítica é inegável. Trata-se de temas que são tratados de forma envolvente e capazes de capturar o interesse do leitor.”

Psicanálise - A Psicanálise é ao mesmo tempo um modo particular de tratamento do desequilíbrio mental e uma teoria psicológica que se ocupa dos processos mentais inconscientes; uma teoria da estrutura e funcionamento da mente humana e um método de análise dos motivos do comportamento; uma doutrina filosófica e um método terapêutico de doenças de natureza psicológica supostamente sem motivação orgânica.

Fonte: http://www.cobra.pages.nom.br/ecp-psicanalise.html

Conceitos KLEINIANOS

A técnica da análise através do brinquedo

A técnica da análise através do brinquedo elamorada por Melanie Klein é, sem dúvida, de valor para a observação da criança. Em lugar de tomarmos tempo e trabalho em seguir a criança até o seu ambiente doméstico, configuramos de um só golpe o conjunto de seu mundo conhecido, dentro do consultório do analista, e permitimos que a criança se movimente nesta área sob as vistas do próprio analista mas, a princípio, sem a sua interferência. Desta maneira temos oportunidade de conhecer as várias reações da criança, a força de seus impulsos agressivos ou de suas simpatias, assim como a sua atitude perante várias coisas e pessoas representadas pelos brinquedos. O ambiente formado pelos brinquedos é manipulável e dócil à vontade da criança, e assim ela pode realizar nele todas aquelas tarefas que no mundo real, tão maior e mais forte do que ela própria, permanecem confinadas a uma existência de fantasia. Todos estes méritos fazem com que o método dos brinquedos de Melenie Klein se transforme em algo quase que indispensável para a familiarização com crianças de tenra idade, que não se mostram ainda capazes de auto-expressão verbal. Melanie Klein procura encontar por detrás de cada coisa executada no brinquedo a sua função simbólica. Seu processo consiste em acompanhar as atividades da criança com traduções e interpretações que exercem, elas mesmas - como acontece na interpretação das associações livres dos adultos. [Extraído do livro: "O tratamento Psicanalítico de Crianças". Anna Freud. 1971, p. 52,53]

A Mão de Uma Criança

Quando uma criança enfia a mãozinha na tua, aquela mão bem pode estar pegajosa de sorvete de chocolate ou suja por ter seu dono andado brincando com o cachorro, por ter uma verruga no lado de dentro do polegar ou um curativo cobrindo uma feridinha no anular.

Mas, a coisa mais importante daquela mãozinha é que ela CONTÈM O FUTURO.
Essas são as mãos que um dia poderão segurar uma Bíblia ou um revolver, tocarão muito bem o órgão da igreja ou farão rodar as maquinas de jogo que roubam o sustento de mulheres e crianças, elas tratarão, com ternura as feridas de um leproso ou tremerão descontroladamente como resultado da degeneração que o álcool produz no cérebro humano.
Agora aquela mão esta enfiada na tua. Está pedindo auxilio e direção. Ela representa uma personalidade em miniatura, um indivíduo que deve ser respeitado como tal, cujo crescimento diário em direção a maturidade cristã é tua responsabilidade.
Moody Monthly

Como falar de sexualidade com meu filho?
Uma das dificuldades frequentes relatadas pelo pais com respeito à educação de seu filhos, está relacionada com o tema sexualidade. Quanto as perguntas embaraçosas dos seus filhos ou comportamentos dos filhos, o que dizer? O que não dizer? Como conversar sobre o tema? Enfim, pais frente a muitas indagações e questionamentos, muitas surpresas, muitas angústias e com tão pouca ferramenta para enfrentar o tema. Nas famílias onde este tema foi um tabu ou trabalhado de maneira indireta, não entregou aos pais hoje, uma experiência própria e enriquecedora de onde se apegar. A falta de informação, ou as dificuldades de como compartilhar sobre o assunto, na maioria dos casos, guarda o retrato da relação com a própria forma em que os pais vivenciaram com o tema da sexualidade como filhos. A sexualidade, como parte constitutiva de todos, está e estará presente em suas várias formas e representações nas mais diferentes áreas da experiência humana tais como: corporal, emocional, social, religiosa, moral, ética e nas relações que os filhos estabelecem com os pais, irmãos e outros membros da família e da sociedade em geral. Sem dúvida tem um lugar marcante na constituição do sujeito. Esta sexualidade, que em Freud [1905] tem uma mutiplicidade de significados dentre eles pulsão e vida. Nossos filhos estão na dinâmica do crescimento, da curiosidade, motivados a descobrirem o mundo e a sociedade em que vivem, e a nossa função frente a este processo é acompanhá-los, buscando e entregando as informações numa linguagem que a criança possa compreender, de acordo com a sua idade e também de acordo ao seu grau de interesse e curiosidade. Educar é instruir, é assumir os filhos por inteiro, completos, e a curiosidade sobre o tema da sexualidade é sadio e esperado, faz parte da expansão do mundo da criança, pois a necessidade de saber da criança é parte do seu desenvolvimento normal. Devemos encarar o tema de modo natural, mesmo que isto implique dizer para a criança que como pais este tema não é fácil, mas que vai fazer o melhor para responder as perguntas. Sendo assim, os canais de comunicação estarão abertos, desmistificando o tema visto como tabu dentro de casa. A comunicação é uma via de mão dupla, a porta aberta para isso, permite o acesso à informação para pais e filhos, o que é fundamental para a família nos dias atuais.
[Rosana Mafra]

Transtorno Alimentar na Adolescência

I – TRANTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCENCIA Atualmente já se descreve o que poderia ser chamado de comportamento de risco para desenvolver um distúrbio alimentar. Em geral, os pacientes bulêmicos ou anoréticos, muito antes da doença estabelecida, já apresentavam alguma alteração emocional e do comportamento. Emocionalmente esses pacientes de risco apresentavam alguma crítica constante a alguma parte do corpo, insatisfação com o peso, enfim, alguma alteração na percepção corporal (Dismorfia) com diminuição gradativa de suas atividades sociais. Comportamentalmente apresentavam hábito de fazer dieta mesmo quando o peso estava proporcional à estatura e, mesmo ao perderem peso, continuavam com a dieta (Fisher, 1995). É importante lembrar que todas essas modalidades de comportamento são de avaliação muito difícil quando se trata de adolescente, visto que nessa faixa etária, o isolamento, os problemas de relacionamento, a preocupação e vergonha com o corpo, a distorção da auto-imagem, aumento do apetite, modismos alimentares, etc., são característicos e esperados, fazendo parte da chamada Síndrome da Adolescência Normal. Ainda a melhor alternativa para estes casos é uma conversa franca com o adolescente, para que este entenda que o seu transtorno merece cuidado especial e que deve ser encaminhado para tratamento. A energia que o adolescente gasta com a manutenção do transtorno poderá ser usada para que ele se divirta e seja feliz. (M. de Fátima Hiss Olivares Psicóloga). II – ANOREXIA NERVOSA 2.1 – Conceito Anorexia nervosa é um transtorno alimentar no qual a busca implacável por magreza leva a pessoa a recorrer a estratégias para perda de peso, ocasionando importante emagrecimento. As pessoas anoréxicas apresentam um medo intenso de engordar mesmo estando extremamente magras. Acomete mulheres adolescentes e adultas jovens, na faixa de 12 a 18 anos. Os riscos clínicos podem levar à morte por desnutrição. 2.2 – Sinais clínicos - Baixo peso corporal; - Prática constante de dietas e exagero nas atividades físicas; - O paciente não considera errado seu comportamento; - Ausência de pelo menos duas menstruações. 2.3 – Complicações - Desgaste emocional; - Lesões no aparelho digestivo; - Queda na pressão arterial; - Pode chegar à infecção generalizada devido à debilidade do sistema imunológico; - Osteoporose (devido ao baixo nível de cálcio, ou à deficiência do intestino em absovê-lo). 2.4 – Comportamento Clínico do Adolescente A pessoa acabando por se tornar escrava das calorias e de rituais em relação à comida. Isola-se da família e dos amigos, ficando cada vez mais triste, irritada e ansiosa. Dificilmente, a pessoa admite ter problemas e não aceita ajuda de forma alguma. A família às vezes demora a perceber que algo está errado. Assim, as pessoas com anorexia nervosa procuram tratamento quando se tornam perigosamente magras e desnutridas. O adolescente imagina – se gordo mesmo estando excessivamente magro. Cria um interesse exagerado por alimentos, come em segredo e mente a respeito da comida, tornando obsessivo pelo peso corporal e a alimentação. 2.5 – Formas de tratamento O adolescente deve na maioria das vezes ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar. Quando for diagnosticada a anorexia nervosa, deve se avaliar o paciente está em risco iminente de vida, requerendo, portanto, hospitalização. Não há medicação específica indicada. O uso de antidepressivos pode ser eficaz se houver persistência de sintomas de depressão após a recuperação do peso corporal. O tratamento da anorexia nervosa costuma ser demorado e difícil. O paciente deve permanecer em acompanhamento após melhora dos sintomas para prevenir recaídas. 2.6 – Meios de Prevenção. Uma diminuição da pressão cultural e familiar com relação à valorização de aspectos físicos, forma corporal e beleza pode eventualmente reduzir a incidência desses quadros. É fundamental fornecer informações a respeito dos riscos dos regimes rigorosos para obtenção de uma silhueta "ideal", pois eles têm um papel decisivo no desencadeamento dos transtornos alimentares. III – BULIMIA NERVOSA 3.1 – Conceito O termo bulimia deriva do grego bous (boi) e limos (fome) e dá uma noção exata do tamanho do apetite dessa pessoa. Quem nunca ouviu alguém dizer que “está com tanta fome que comeria um boi?”. Quem sofre de bulimia realmente é capaz de comer quantidade absurda, rapidamente e de forma indiscriminada, misturando doces, salgados, congelados, refrigerantes e o que encontrar pela frente, até não poder mais. A Bulimia Nervosa se caracteriza pela conduta de comer grandes quantidades de comida em um breve período de tempo, seguida de comportamentos purgativos como vômitos, uso de laxantes, diuréticos, acompanhados de um grande sentimento de culpa e vergonha. 3.2 – Sinais e Sintomas - Desequilíbrio no balanço dos eletrólitos do sangue; - Séria debilidade imunológica; - Sangramentos esofágicos; - Complicação do intestino grosso por uso excessivo de laxantes; - Apresenta retardo do esvaziamento gástrico e constipação intestinal; - Degeneração gordurosa do fígado e necrose hepática focal. Suas principais complicações clínicas são decorrentes da forma como o paciente elimina o excesso de comida após o episódio de "comer-compulsivo". 3.3 – Complicações Ocasionadas por vômitos repetidos - Esofagite; - Gastrite; - Síndrome de Mallory-Weiss; - Esôfago de Barret; - Hipertrofia de Glândulas salivares; - Desgaste do esmalte dentário; - Sinal de Russel; - Pneumotorax, Pneumomediastino e Fratura de costela podem ocorrer por vômitos vigorosos. Rasgadura ou laceração da mucosa na junção esofago-gástrica, com 0.5 a 4 cm de comprimento, devida geralmente ao esforço do vómito, rasgando a mucosa provocando Hematêmese. Esôfago de Barret É uma condição que atinge a porção inferior do esôfago, alterando seu revestimento interno, cujas células originais são substituídas por células semelhantes às do intestino (metaplasia intestinal especializada ou Esôfago de Barrett). Quando não tratado apresenta um risco de evoluir para câncer em até 10% dos casos. Sinal de Russel é uma Lesão no dorso da mão pelo trauma repetido dos dentes incisivos na provocação dos vômitos. 3.4 – Comportamento Clínico do Adolescente - Medo de engordar, depois desse consumo exagerado de calorias; - Sofrimento cruel, sofrimento, também decorrente do fracasso experimentado dia após dia por ter sucumbido à tentação. Pois, diferentemente da anoréxica, que consegue manter sua promessa de “nunca comer”, a bulímica não resiste. IV – Diagnóstico de Enfermagem Segundo Nanda Revendo o diagnostico de Enfermagem baseado na Taxonomia II de Nanda podemos destacar os principais diagnósticos relacionado à bulimia e anorexia na adolescência. - Déficit no Auto – Cuidado para alimentação; - Risco de baixa Auto – Estima situacional relacionado com peso e forma do corpo; - Disposição para Comunicação Verbal Prejudicada; - Disposição do conhecimento deficiente em relação a importância dos alimentos; - Risco de Crescimento Desproporciona ou atraso do desenvolvimento relacionado com a falta de nutrientes; - Déficit no Auto – Cuidado para alimentação; - Risco de baixa Auto – Estima situacional relacionado com peso e forma do corpo; - Disposição para Comunicação Verbal Prejudicada; - Disposição do conhecimento deficiente em relação a importância dos alimentos; - Risco de Crescimento Desproporciona ou atraso do desenvolvimento relacionado com a falta de nutrientes; - Deglutição prejudicada relacionada com indução repetida ao vômito; - Disposição para Enfrentamento Familiar Através do diagnostico de Enfermagem podemos programar e desenvolver cuidados de Enfermagem, com objetivo de orientar esse adolescente o tipo de risco e conseqüência eles estão submetidos. Torna – se muitas das vezes necessário a participação da família e tratando se do profissional Enfermeiro que tenha experiência para atuar no quadro em questão. V – Cuidados de Enfermagem na Anorexia e Bulimia na Adolescência Considerando que a adolescência é um período de flutuações no estado emocional a caminho do amadurecimento, o adolescente pode apresentar sintomas como a anorexia nervosa e a bulimia. É nesse sentido, então, que a Enfermagem Psiquiátrica atua, paralelamente, à terapia de família, não apenas porque a maior parte dos transtornos está ligada a ela, mas, sobretudo, porque, sendo dependentes dos adultos, as adolescentes têm de submeter-se às exigências familiares. A enfermagem psiquiátrica deve levar em conta que a adolescente tem dificuldade em dizer o que está sentindo ou pensando, portanto, será importante a comunicação extraverbal. Ela precisa de explicações simples, de respostas às suas perguntas, formuladas verbal ou extraverbalmente, a partir de desenhos por exemplos. Essencialmente os pacientes com respostas, que apontam desvio de regulagem alimentar, sejam submetidos a uma avaliação de enfermagem completa, incluindo: Exames biológicos, psicológicos e socioculturais completos. (Stuart e Laraia) Um exame físico completo deve ser feito, sempre avaliando: - Sinais vitais; - Peso para a altura; - Pele; - Sistema cardiovascular; - Evidência de abuso de laxantes ou diuréticos e vômitos; - A história de uso de alguma substância e uma avaliação familiar, também, deve ser considerada. Herscovici e Bay relatam que o enfermeiro deve atuar na prevenção da anorexia nervosa junto aos membros da família. Nesse contexto, é importante que o profissional auxilie os familiares a criar habilidades para assistir o paciente, dar apoio e impor limites ao mesmo, quando necessário. No caso, é imprescindível que o profissional tenha a convicção de que o ser humano está intrinsecamente ligado à sua família e ao seu meio social e que esses são a fonte primordial, não apenas das pressões, mas também de recursos de apoio. Registra-se que a maioria dos autores enfatiza a necessidade da inclusão da família no tratamento do paciente anoréxico. Assim, no que se refere ao plano de tratamento de enfermagem, é importante incluir: - Familiares na avaliação e no processo de planejamento do tratamento; - Avaliar a família como sistema e o impacto do transtorno alimentar; - Iniciar terapia de grupo para mobilizar o apoio social e reforçar respostas adaptadas. - Esses pacientes beneficiam-se do envolvimento dos familiares e do trabalho com um grupo que ofereça apoio. A proposta da intervenção familiar é a de poder avaliar esse sistema, educá-lo quanto à doença e tratá-lo caso a avaliação de sua dinâmica indique um funcionamento que promova a manutenção do sintoma. Com exceção da baixa estatura quando o comprometimento é na fase pré-puberal, todas essas alterações são reversíveis com a realimentação adequada e recuperação da massa corpórea. VI – CONCLUSÃO A imagem perfeita e inatingível do belo representado pela magreza, cada vez mais veiculado pela mídia, bem como a profusão de publicações leigas sobre dietas para os mais variados fins, contribui para o aumento da incidência desses distúrbios, especialmente nos países desenvolvidos e entre as classes sociais mais favorecidas. Nenhuma proposta terapêutica será efetiva sem o acompanhamento psicológico, seja psicanálise, terapia comportamental, Enfermagem Psiquiátrica; terapia familiar ou a associação de dois ou mais métodos. Fica clara, então, a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes, cujo período longo de seguimento às vezes apresenta-se como um desafio e às vezes como verdadeiro pesadelo.

Fonte:
http://www.webartigos.com/articles/8326/1/anorexia-e-bulimia-na-adolescencia/pagina1.html

Bulimia - O termo bulimia deriva do grego bous (boi) e limos (fome) e dá uma noção exata do tamanho do apetite dessa pessoa. Se caracteriza pela conduta de comer grandes quantidades de comida em um breve período de tempo, seguida de comportamentos purgativos como vômitos, uso de laxantes, diuréticos, acompanhados de um grande sentimento de culpa e vergonha.

Fonte:
http://www.webartigos.com/articles/8326/1/anorexia-e-bulimia-na-adolescencia/pagina1.html

Anorexia - A anorexia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por uma rígida e insuficiente dieta alimentar (caracterizando em baixo peso corporal) e estresse físico. A anorexia nervosa é uma doença complexa, envolvendo componentes psicológicos, fisiológicos e sociedade. Uma pessoa com anorexia nervosa é chamada de anoréxica. Uma pessoa anoréxica pode ser também bulímica.

Fonte:
http://www.copacabanarunners.net/anorexia.html

DAMP - Déficits da Etenção do Controle Motor e da Percepção:

O conceito da DAMP (Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção) esteve em uso na Escandinávia desde anos 1970. A DAMP é diagnosticada com base na alteração concomitante da atenção, hiperatividade e desenvolvimento da coordenação motora nas crianças que não têm uma severa inabilidade de aprendizagem. Enfim, o conceito visa delimitar uma combinação de diversas disfunções no campo da atenção, do controle motor, da atividade, do impulso, da aprendizagem, do discurso e das dificuldades da língua.

Assim sendo, quando se fala em DAMP, na realidade está se falando de uma combinação de déficits nas crianças, excluindo o retardo mental, podendo estar ou não sobreposto ao TDAH, com sintomatologia mais abrangente que o TDAH, sem necessariamente hiperatividade e descrito pelos escandinavos antes da descrição do TDAH pelo DSM.III-R.

Fonte:http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?sec=19&art=54

Déficit de Atenção

Na realidade o nome atualmente mais correto para esse problema é Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e normalmente essas crianças costumam ser descritas mais ou menos assim: Desde pequeno já é inquieto. Em casa, corre daqui para lá o dia todo, sem que nada o detenha, nem sequer o perigo. Tira brinquedos de seu lugar, esparrama todos eles pelo chão e, quase sem usa-los, pega outros e outros, sem deter-se em nenhum. Interrompe permanentemente os adultos e as outras crianças, respondendo impulsivamente e de forma exagerada àqueles que o molestam. Seus companheiros de escola o evitam, mesmo assim ele sempre termina chamando-os para pedir-lhes ajuda nas lições que não consegue copiar a tempo.

Essa criança sempre perde os objetos, é desordenado, tendo que cobrá-lo o tempo todo, não só para que complete as tarefas, mas também porque, distraído, se esquece de que é hora de almoçar, de jantar ou de banhar-se.

Quando começa fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detém para falar com alguém, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando.

Tal criança pode ser portadora de Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH). Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas.

Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema.

O desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser (facilmente) tratada.

Histórico

Como o conceito da hiperatividade normalmente se baseia, paralelamente, tanto no modelo médico, quanto no modelo dos distúrbios de aprendizagem, a história da evolução desse conceito também não é única.

Há referências que, já em 1895, um oftalmologista de Glasgow encontrou semelhanças entre adultos que tinham perdido a capacidade de leitura após acidentes vasculares cerebrais, tumores ou traumatismos de crânio, e algumas crianças inteligentes com dificuldades para leitura e aprendizagem. Esse oftalmologista, Hinshelwood, designou tais crianças com o nome de "cegueira verbal congênita", recomendando esforços didáticos cuidadosos e pacientes em relação à aprendizagem da leitura (tese de Doutorado de Vera Pessoa).

Mais recentemente, Still e Tredgold recebem o crédito das primeiras descrições modernas do que hoje é conhecido como Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (Barkley, 1990). Eles realçaram características relevantes do transtorno do déficit da atenção com hiperatividade e formularam uma hipótese de etiologia neurológica. Na mesma era, outros médicos estavam ligando a patologia a lesões cerebrais.

Na década de 30, Strauss e colaboradores (Strauss e Lehtinen, 1947) descreveram hiperatividade, distratibilidade, labilidade emocional e perseveração num grupo de sobreviventes de encefalite letárgica. Os autores propuseram técnicas educacionais especiais para crianças com esses problemas, fornecendo a base para a maioria dos programas de educação especial ainda existentes.

A idéia para comportamentos alterados nessas crianças sugeria, ainda segundo Strauss, evidências de alguma lesão cerebral, mesmo quando não houvesse lesão conhecida (Strauss e Kephart, 1955). Nascia aí o conceito da Lesão Cerebral Mínima, que persistiu até a década de 1960, sendo seguido pelo conceito de Disfunção Cerebral Mínima.

Em 1959, Denhoff propôs a síndrome deveria ser uma espécie de disfunção cerebral, uma vez que não era comprovada evidência de lesão cerebral na maioria das crianças. Ele considerava o comprometimento neuromotor o denominador comum da síndrome, descrevendo um distúrbio hipercinético do impulso caracterizado pela agitação, hiperatividade, diminuição progressiva da atenção, concentração escassa, distração, irritabilidade e explosividade deveriam ser considerados como componentes comportamentais (Knobel, 1959, Levy, 1997).

Finalmente, o foco sobre TDAH desviou-se para os sintomas, e não para a etiologia ou para o mecanismo. A síndrome da criança hiperativa foi incluída no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) como a reação hipercinética da infância e os sintomas centrais de falta de atenção, hiperatividade e impulsividade não foram consideradas três variáveis independentes e se fundiram numa síndrome única, que tinha como sintomas a falta de atenção e a hiperatividade-impulsividade.

O DSM-IV reflete a combinação dos sintomas de hiperatividade com impulsividade, mais a independência da falta de atenção (os 3 não precisam estar obrigatoriamente juntos). Conseqüentemente, evoluíram três síndromes maiores: 1. - falta de atenção e hiperatividade-impulsividade; 2. - apenas falta de atenção; e 3. - hiperatividade-impulsividade apenas.

Os conhecimentos sobre o transtorno do déficit da atenção com hiperatividade ainda estão em evolução e, freqüentemente esta síndrome ainda é debatida (Denckla, 1976, 1996; Golden, 1991). Também são levantadas outras preocupações, como por exemplo sobre os limites dessa síndrome, se não estaria sendo medicado o comportamento normal da criança, sobre o aumento do diagnóstico e a inconsistência dos esquemas farmacológicos em pré-escolares (Carey, 2000).

No final da década de 90 os escandinavos desenvolveram uma visão mais ampla do transtorno e combinam o TDAH com outro quadro de Déficits de Atenção, do controle Motor e da Percepção (Deficits in Attention, Motor control and Perception), representado pela sigla DAMP. (Landgren, 1996).

Em 2000,uma conferência de consenso do National Institute of Health concluiu que:

• Embora não haja exame independente para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, existem evidências que apóiam a validação do transtorno.
• Estudos têm verificado a eficácia dos estimulantes e avaliações psicossociais e têm indicado que aqueles são mais eficazes que estes no tratamento dos sintomas centrais.
• Há uma necessidade de estudos mais prolongados com fármacos e modalidades comportamentais, bem como sobre os resultados de suas combinações.
• Dada a ampla variação no tratamento, não se alcançou consenso quanto ao fato de como os pacientes com este transtorno devem ser tratados.
• A falta de cobertura por seguro-saúde e a falta de integração com serviços educacionais são barreiras substanciais para a oferta de atendimento.
• Os conhecimentos sobre a causa ou causas do transtorno do déficit da atenção com a hiperatividade continuam amplamente especulativos.
• Não há estratégias documentadas para a prevenção do transtorno (Declaração da Conferência de Desenvolvimento de Consenso do National Institutes of Health 2000).

O TDAH é agora um conceito diagnóstico universalmente aceito que engloba o antigo conceito de Disfunção Cerebral Mínima, que era um termo empregado dos anos 50 aos anos 80. Segundo Gillberg (2003), o TDAH é a mais prevalente entre todos os transtornos neuropsíquicos e de desenvolvimento neurológico da criança. Esse pesquisador refere uma taxa relativamente estável de 3-6% de todas as crianças da Suécia , Dinamarca, EUA, Austrália, Espanha, e Brasil, para mencionar somente alguns dos países em que os estudos epidemiológicos foram realizados.

A prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e da condição sobreposta do Déficit de Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP), entre crianças escolares é de aproximadamente 5%, sendo 1,5% de casos mais severos (Modigh, 1998). Geralmente os meninos são afetados mais do que meninas, embora se suspeite que as meninas sejam, provavelmente, subdiagnosticadas.

DAMP e TDAH

O conceito da DAMP (Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção) esteve em uso na Escandinávia desde anos 1970. A DAMP é diagnosticada com base na alteração concomitante da atenção, hiperatividade e desenvolvimento da coordenação motora nas crianças que não têm uma severa inabilidade de aprendizagem. Enfim, o conceito visa delimitar uma combinação de diversas disfunções no campo da atenção, do controle motor, da atividade, do impulso, da aprendizagem, do discurso e das dificuldades da língua.

Assim sendo, quando se fala em DAMP, na realidade está se falando de uma combinação de déficits nas crianças, excluindo o retardo mental, podendo estar ou não sobreposto ao TDAH, com sintomatologia mais abrangente que o TDAH, sem necessariamente hiperatividade e descrito pelos escandinavos antes da descrição do TDAH pelo DSM.III-R.

De forma geral, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e o Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) são uma combinação de sintomas comuns na infância, sendo que cada uma dessas alterações acomete, aproximadamente, uma criança em cada 20, na faixa etária dos 6 anos.

Segundo Gillberg (2003), definido nesta maneira, a DAMP constitui um subgrupo da categoria diagnóstica de TDAH (seria um TDAH com forte componente de problemas de coordenação motora), conceitualmente similar mas não idêntico ao conceito do transtorno hipercinético. Em nossa opinião, não errará quem tomar o DAMP e o TDAH como sinônimos, apesar do acrônimo conceito de DAMP ter conotação negativa em países de língua inglesa. Não obstante, a construção do conceito de DAMP foi anterior à idéia de TDAH e foi bastante útil para identificar um grupo de crianças com o atual diagnóstico de TDAH.

ALGUMAS HIPÓTESES

Landgren e colaboradores fizeram um estudo foi realizado com 113 crianças de 6 anos, sendo 62 delas diagnosticadas com Déficit de Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) e 51 controles sem DAMP/TDAH. Os fatores familiares, os fatores de risco durante a gravidez (inclusive fumar), os fatores de desenvolvimento (que incluem o desenvolvimento da linguagem), as condições clínicas e elementos psicossociais foram avaliados quanto a participação no desenvolvimento da DAMP/TDAH. Os resultados mostraram que as crianças vindas de classes socioeconômicas mais baixas são mais comuns no grupo com DAMP/TDAH.

A exposição a fatores de risco neurogênico intra-útero foi também mais comuns nas crianças com DAMP/TDAH, sendo o hábito de fumar durante a gravidez considerado um fator de risco importante. Em relação aos problemas clínicos, os problemas do sono e transtornos gastrintestinais e a otite foram significativamente mais comuns no grupo DAMP/TDAH.

Concluíram também que os fatores de risco, familiares e neurogênicos pré-natais, contribuem para o desenvolvimento da DAMP/TDAH. A prevenção desses riscos, na atenção primária à saúde, e a detecção precoce do problema são essenciais para a evolução dessas crianças.

Landgren e Gillberg (1998) destacaram ainda em suas pesquisas, três fortes possibilidades: (a) os fatores hereditários são elementos importantes na ocorrência de DAMP/TDAH; (b) os fatores de risco prejudiciais do cérebro, incluindo fumar na gravidez e no baixo peso do nascimento, contribuem fortemente ao desenvolvimento da DAMP/TDAH; e (c) os problemas de no desenvolvimento da linguagem em crianças pré-escolares predizem um diagnóstico da DAMP/TDAH na idade de 6 anos.

PERSPECTIVAS NO DESENVOLVIMENTO PARA PACIENTES COM DAMP/TDHA

Os sintomas de DAMP/TDAH continuam a incapacitar em 20 anos de idade em 50 por cento dos casos, e o desajustamento social é comum. A metade dos meninos desenvolve o Transtorno de Desafio e Oposição, muito freqüentemente progredindo para Transtorno de Conduta e o Transtorno Anti-social da Personalidade (Modigh, 1998). Os estudos prospectivos de pacientes com DAMP/TDAH mostraram que essas crianças têm, quando adultas, um elevado nível de abuso do álcool e/ou da droga, particularmente no subgrupo que evolui para Transtorno de Conduta e o Transtorno Anti-social da Personalidade.

Da mesma forma, os estudos sobre abuso de álcool e/ou droga mostraram um nível elevado de antecedentes de DAMP/TDAH. Aproximadamente um em cinco adictos teve DAMP/TDAH (Modigh, 1998).

Segundo Hellgren e cols., (1994), os transtornos psiquiátricos mais comuns em pessoas portadoras de DAMP foram os afetivos. Os Transtornos da Personalidade também foram mais freqüentes no grupo DAMP segundo estudo de 66 crianças com Déficits da Atenção, do Controle Motor e da Percepção (DAMP) acompanhadas até a idade de 16 anos, em comparação com as 45 crianças sem DAMP.

Sintomas

Na realidade, determinar qual o nível de atividade normal de uma criança é um assunto polêmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relação ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitação, bagunça e desobediência, características que são aceitas como indicativos de saúde e vivacidade infantil.

Porém, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questão de comportamento. É um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avós, os quais continuam achando que "crianças são assim mesmo" (eles não vivem 24h por dia com essas crianças), ou que os pais delas também eram assim quando crianças, ou que esses pais de hoje em dia não têm paciência.

Excesso de energia? Não. Decididamente não se trata de crianças que têm energia demais, como dizem alguns psicólogos mal informados. Elas têm uma doença perfeitamente conhecida pela medicina: hiperatividade. A Hiperatividade, mais precisamente ao Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), não é um problema neuropsiquiátrico que dá apenas nos filhos dos outros. O TDAH não tratado pode ser responsável por enorme frustração dos pai. Uma das angústias experimentadas por eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo, "pouco inteligentes".

Devido à série de problemas psicológicos, sociais, educacionais e até mesmo criminais que pode ocorrer como conseqüência do não tratamento do TDAH, é muito importante que os profissionais da área de saúde mental e educação, além das famílias, estejam pelo menos informados sobre a existência do TDAH e os seus principais sintomas.

As crianças portadoras de TDAH ultrapassam a festiva barreira das travessuras engraçadinhas, deixam de ser adoráveis diabinhos e se transformam em um verdadeiro transtorno na vida dos pais, professores e todos que estiverem a sua volta. Elas parecem ignorar as regras de convívio social e, devido ao incômodo que causam, acabam sendo consideradas de má índole, caráter ou coisa parecida.

No entanto, é preciso deixar claro que as crianças hiperativas não são, de forma nenhuma, más. Além disso, elas não se convencem facilmente e não conseguem se concentrar na argumentação lógica dos pais já que essas crianças têm extrema dificuldade em sentar e dialogar.

Por outro lado, ainda é comum encontrar entre leigos, a noção de que a criança hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusação freqüentemente resulta em sensação de fracasso pelos pais. Por isso, é muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito.

O site Hiperatividade.Com (fora do ar) perguntou "Qual o profissional que você procura quando suspeita que alguém tem TDAH?". As respostas foram as seguintes:

Especialidade .... %
Neurologista....... 34.41
Psicólogo............ 33.33
Psiquiatra .......... 18.28
Pediatra ............ 4.30
Fonoaudiólogo ... 3.23
Professor........... 3.23
Seu médico ....... 3.23

Como e Porque o TDAH
Devido às dificuldades culturais para esse diagnóstico, principalmente devido ao fato da cultura não acreditar que crianças possam ter algum problema emocional, por muito tempo se duvidou que existisse um transtorno com as características do TDAH. Quando a medicina detectou que, de fato, crianças com esse tipo de problema pudessem ter um diagnóstico clínico, este conjunto de sintomas ganhou o nome de Disfunção Cerebral Mínima.

Quadro Clínico do TDAH
O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por:

1. Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente.
2. A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente.
3. Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc...
4. Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas.
5. Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas.
6. Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares.

Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada.
Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas.

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
A. Ou (1) ou (2)
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)

B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).

O diagnóstico de TDAH pode ser difícil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer não só devido ao TDAH, como também a uma série de problemas neurológicos, psiquiátricos, psicológicos e sociais. Entre estes distúrbios neuropsiquiátricos podemos mencionar a Síndrome de Tourette, Epilepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc...

Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação outras patologias ou problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas.

A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes, devendo ser investigados, já que no TDAH, a maioria dos sintomas está presente na vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NÃO serem TDAH.

Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários ambientes (escola, casa, viagens, etc..). Os sintomas que só aparecem em um ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem psicológica.

A criança com TDAH deve aparentar uma inteligência normal. Trabalhos escolares e testes de inteligências tendem a produzir "falsos positivos" para retardo mental em crianças com TDAH, devido à dependência destas atividades na atenção da criança.

Em casos onde há dúvidas sobre o diagnóstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experiência com medicamentos, somado ao uso de observações comportamentais e testes de inteligência. Neste caso a criança é testada e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas, ela é novamente observada e testada, verificando se houve ou não mudança nos sintomas. Na maior parte dos casos de TDAH, há um aumento significativo na pontuação do teste de inteligência e uma diminuição dos sintomas observados.

Fonte:

http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=54&sec=19

Dificuldades de Aprendizagem
(ou Escolares)

A atribuição multifatorial para as causas dos problemas psiquiátricos, chamado de aspecto bio-psico-social, é bastante ilustrado na questão da criança que começa na escola. Ela traz consigo, invariavelmente, as características de seu aspecto biológico, psicológico e social. Sob esses aspectos estudaremos as Dificuldades Escolares, considerando as alterações e os distúrbios em qualquer um destes aspectos.

Embora hajam boas tentativas de definir e especificar o que, de fato, seria uma Dificuldade de Aprendizagem ou Escolar, não existe ainda uma definição consensual acerca dos critérios e nem mesmo do termo. De modo acadêmico, vamos chamar esse quadro de Dificuldades da Aprendizagem (DA), preferível à Dificuldades Escolares, menos específico e não restrito, obrigatoriamente, ao aprendizado.

Parece ser parcialmente sensata a definição da Lei Pública Americana, P.L. 94 -142, que diz: "Dificuldade de aprendizagem específica significa uma perturbação em um ou mais processos psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou utilização da linguagem falada ou escrita, que pode manifestar-se por uma aptidão imperfeita de escutar, pensar, ler, escrever, soletrar ou fazer cálculos matemáticos. O termo inclui condições como deficiências perceptivas, lesão cerebral, disfunção cerebral mínima, dislexia e afasia de desenvolvimento. O termo não engloba as crianças que têm problemas de aprendizagem resultantes principalmente de deficiência visual, auditiva ou motora, de deficiência mental, de perturbação emocional ou de desvantagens ambientais, culturais ou econômicas" (Federal Register, 1977).

Evidentemente não podemos concordar com a segunda parte da definição americana, excluindo situações clínicas atreladas à DA. Não se vê justificativa plausível para essa exclusão das causas da DA.

O DSM.IV, por sua vez, define muito mal a situação de DA. Segundo essa classificação, "os transtornos da aprendizagem são diagnosticados quando os resultados do indivíduo em testes padronizados e individualmente administrados de leitura, matemática ou expressão escrita estão substancialmente abaixo do esperado para sua idade, escolarização e nível de inteligência".

A CID.10 denomina essa situação, predominantemente no capítulo intitulado Transtorno do Desenvolvimento das Habilidades Escolares, descrevendo-os como "transtornos nos quais as modalidades habituais de aprendizado estão alteradas desde as primeiras etapas do desenvolvimento. O comprometimento não é somente a conseqüência da falta de oportunidade de aprendizagem ou de um retardo mental, e ele não é devido a um traumatismo ou doença cerebrais".

Enfim, não devemos tratar as DA como se fossem problemas insolúveis mas, antes disso, como desafios que fazem parte do próprio processo da Aprendizagem, a qual pode ser normal ou não-normal. Também parece ser consensual a necessidade imperiosa de se identificar e prevenir o mais precocemente possível as DA, de preferência ainda na pré-escola.

É muito importante a avaliação global da criança ou adolescente, considerando as diversas possibilidades de alterações que resultam nas DA, para que o tratamento seja o mais específico e objetivo possível.

Para facilitar (?) existem outras classificações quanto a origem das DA. Alguns autores dividem as DA em Primárias e Secundárias, de acordo com sua origem. As DA consideradas Primárias, seriam aquelas cuja causa não pode ainda ser atribuída à elementos psico-neurológicos bem estabelecidos ou esclarecidos.

Esses casos englobam, principalmente, as chamadas disfunções cerebrais e, dentro das dessas disfunções, teríamos os Transtorno da Leitura, Transtorno da Matemática e Transtorno da Expressão Escrita, bem como os transtornos da linguagem falada, os quais englobam o Transtorno da Linguagem Expressiva e o Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva.

As DA consideradas Secundárias seriam aquelas conseqüentes à alterações biológicas específicas e bem estabelecidas e alterações comportamentais e emocionais bem esclarecidas. Em relação às alterações biológicas (neurológicas) teríamos as lesões cerebrais, Paralisia Cerebral, Epilepsia e Deficiência Mental. Envolvem também os sistemas sensoriais, através da Deficiência Auditiva, hipoacusia, deficiência visual e ambliopia. Teríamos ainda, dentro das causas biológicas, as situações de DA conseqüentes a outros problemas perceptivos que afetam a discriminação, síntese, memória e relação espacial e visualização.

Em relação aos problemas de comportamento, um dos fatores mais marcantes para desenvolvimento de DA são os quadros classificados como Comportamento Disruptivo e, dentro deles, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e o Transtorno Desafiador e Opositivo.

Quanto ao problemas emocionais que favorecem as DA, principal item abordado por nós, temos a Depressão Infantil e a Ansiedade (de Separação) na Infância. A importância do diagnóstico dos problemas emocionais que levam a criança a apresentar um baixo rendimento escolar se justifica por:

1. - Dentre as principais razões para as DA, as emocionais são, atualmente, uma daquelas com melhor possibilidades de tratamento;
2. - Importantíssimo para fazer diagnóstico diferencial com a Deficiência Mental, quadro muito traumático para familiares e com mau prognóstico;
3. - Proporcionar um desenvolvimento satisfatório o mais rapidamente possível.

Muito embora as crianças estejam sujeitas à maioria dos transtornos emocionais encontrados nos adultos, na maioria das vezes seu diagnóstico é pobremente realizado, e isto, quando realizado. A maioria das pessoas ainda acredita que criança não fica "nervosa", porque criança não tem problemas, ou coisas assim. Outros, infelizmente mais ignorantes ainda, acham que "criança nervosa" é falta de correção enérgica, porque quando eram crianças apanhavam se não se comportassem adequadamente. Enfim, a falta de informação sobre psiquiatria infantil é a responsável pela maioria das dificuldades de relacionamento, escolares e sociais das crianças, bem como, responsável por inúmeras seqüelas emocionais no futuro. Problema da Escola Não é lícito estabelecer uma regra geral e inflexível atribuindo a todos os casos de DA um mesmo diagnóstico ou um enfoque generalizador. Nem sempre existem provas clínicas de que as causas para DA possam ser identificadas objetivamente. Muitas vezes as tentativas de se estabelecer diagnósticos para avaliar esses problemas servem para encobrir outras incompetências pedagógicas. Muitas vezes o diagnóstico pouco criterioso de "hiperatividade", "fobia escolar", etc, serve como atenuante para alguma comodidade ou incapacidade da escola para lidar com processos e métodos de aprendizagem. Não é segredo que a maioria das escolas, notadamente públicas, está longe de cumprir sua tarefa de instruir e educar, envolvidas que estão por ditames políticos demagógicos, ou técnicos utilitaristas. Percebe-se, com certa facilidade, que algo está muito errado e que, nem sempre, o erro é exatamente das crianças. Por isso, cada caso deve ser avaliado particularmente, incluindo na avaliação o entorno familiar e escolar. Se as DA estão presentes no ambiente escolar e ausentes nos outros lugares, o problema deve estar no ambiente de aprendizado e não em algum "distúrbio neurológico" misterioso e não-detectável (Jan Hunt). Essa dificuldade, digamos, seletiva para o ambiente escolar, é detectada quando a criança aprende bem em outros cursos (inglês, música...), aprende manipular aparelhos eletro-eletrônicos com facilidade, tem boa performance em atividades lúdicas, enfim, quando ela mostra fora da escola que pode aprender como as demais. Quais seriam os critérios dos pais ao decidirem por esta ou aquela escola? Excluindo-se a imensa maioria que não pode escolher, aceitando a escola pública onde seu filho deve obrigatoriamente estudar, alguns outros podem estar escolhendo a escola motivados por razões sociais; porque querem seus filhos junto com os filhos de outras proeminências sociais, porque é chique dizer onde eles estudam, por alívio de consciência, já que podem sentir-se omissos em outras áreas, pelo preço, enfim, nem sempre o critério é pedagógico. John Holt (Teach Your Own -Ensine a Si Mesmo) alerta os pais de crianças em idade escolar, para serem “extremamente céticos em relação a qualquer coisa que as escolas e seus especialistas digam sobre a condição e as necessidades de seus filhos”. Recomenda, com certo exagero, que eles devem compreender ser quase certo que a própria escola, com todas as suas fontes de tensão e ansiedade, esteja agravando ou causando essas dificuldades e que o melhor tratamento provavelmente seja tirar o filho da escola de uma vez por todas (idem, ibidem). Muitas vezes as DA são reações compreensíveis de crianças neurologicamente normais, porém, obrigadas a adequar-se às condições adversas das salas de aula. Podemos ver na clínica diária, muitas crianças sensíveis e emocionalmente retraídas quem passam a apresentar DA depois de submetidas à alguma situação constrangedora não percebida pelos demais. Trata-se de uma situação corriqueira agindo sobre uma criança afetivamente diferenciada, que nem sempre a escola, incluindo a professora, orientadora, coordenadora e demais colegas de classe, percebem. Normalmente as crianças que apresentam dificuldades específicas no início da escolarização, embora não tenham nenhum problema neuropsiquiátrico, provavelmente são aquelas que precisarão de maior atenção. São crianças que terão de desenvolver suas habilidades de apreensão daquilo que é ensinado. Portanto, cada uma delas precisa ser investigada e compreendida particularmente em suas dificuldades. Quando o problema é da escola, uma exagerada restrição das atividades podem favorecer falsos diagnósticos de Crianças Hiperativas, se as aulas carecem de atrativos pedagógicos, podem surgir falsos diagnósticos de Déficit de Atenção", se a criança é assediada, se apanha de grupos delinqüentes, se é submetida à situações vexatórias (para ela, especificamente), podemos observar falsos diagnósticos de Fobia Escolar e assim por diante. Dois extremos podem comprometer a escola em relação às DA; ou a escola superestima a questão, acreditando comodamente que a criança é um problema, logo deve ter algum comprometimento neuropsiquiátrico quando, de fato, o problema é de relacionamento ou de adequação difícil às normas da escola ou, ao contrário, subestima um verdadeiro comprometimento neuropsiquiátrico levando à DA, pensando tratar-se de algum problema disciplinar, de método de ensino, de má vontade, etc. Problema da Criança Primeiramente devemos questionar se, de fato, a criança apresenta DA ou se seu rendimento não satisfaz as expectativas do professor (da escola). Um desenvolvimento incomum nem sempre denuncia alguma patologia (a gravidez de gêmeos é anormal estatisticamente e normal medicamente), podendo refletir dificuldades pessoais eminentemente circunstanciais. Convém sempre lembrar que a medicina é apenas uma das muitas maneiras de avaliar o ser humano, o qual pode ser argüido pela sociologia, psicologia, antropologia, pela religião, pela pedagogia e assim por diante. Mas a medicina, por sua vez, funciona na base da avaliação, diagnóstico e tratamento e, havendo um diagnóstico MÉDICO, a medicina não abre mão do tratamento. Portanto, é demagógico o discurso que fala em "rotular pacientes" e coisas do gênero; a medicina diagnostica pacientes, ela não rotula pessoas. Profissionais completamente desfamiliarizados com o diagnóstico médico, até por uma questão de conforto emocional, preferem considerar o diagnóstico uma inutilidade ou um mecanismo de discriminação. Não vale nem a pena comentar... Na realidade, temos visto que a família só é mobilizada a procurar ajuda especializada para suas crianças quando fica evidente ou ameaçado o rendimento escolar e a aprendizagem. Infelizmente, na maioria das vezes essa ajuda é procurada incorretamente, pois, na medida em que a família se sente ameaçada por algum estigma cultural, qualquer coisa parece servir, desde que não seja o psiquiatra. Serve o neurologista, o psicólogo, terapeutas e pedagogos, mas psiquiatra, decididamente não. Não pretendemos dizer que tais profissionais sejam indevidos para os casos onde a emoção esteja fortemente presente, mas nem sempre o caso será mais adequadamente tratado exclusivamente por eles. De fato, o real motivo para a procura de todos esses profissionais, menos o psiquiatra, é o receio de ter um filho tratado por psiquiatras. Uma vez esclarecido que psiquiatras não são médicos que só tratam de loucos, vejamos as páginas de PsiqWeb que mostram os transtornos que interferem na escolaridade e aprendizagem das crianças. Do ponto de vista eminentemente médico, particularmente psiquiátrico, vamos abordar o tema mostrando os quadros psicopatológicos relacionados às situações favorecedoras das DA. As dificuldades escolares podem ocorrer em 4 situações: 1. Quando há severo prejuízo do interesse da criança; 2. Quando a performance global da criança está prejudicada; 3. Quando há prejuízo da atenção; 4. Quando há prejuízo na cognição. Esta se subdivide em: 4.1 - Prejuízo na apreensão de informações; 4.2 - Prejuízo no processamento das informações 1 - Quando há severo prejuízo do interesse Afastadas causas de natureza orgânica, tais como anemia, reumatismo infeccioso, infecções, diabetes, estados de intoxicação, a Depressão Infantil é a maior causa de desinteresse. O Desinteresse está intimamente relacionado ao Humor ou Afeto, e disso todos nós somos testemunhas; quando estamos mal humorados e/ou deprimidos, não nos interessamos por nada. Portanto, o interesse é, em suma, um problema afetivo. Tanto assim que, nos quadros depressivos, um dos sintomas mais expressivo pode ser o desinteresse. Para entendê-lo, o primeiro passo é estudar a Depressão, mais precisamente, os Sintomas Básicos da Depressão. Outro tópico bastante ilustrativo é sobre Afetividade e Desenvolvimento Mental. A Depressão Infantil pode ser conseqüência de uma Reação de Ajustamento a alguma circunstância ambiental, como por exemplo, a separação dos pais, perdas familiares, mudança de escola e/ou cidade, nascimento de irmão, etc. Pode ainda ser de natureza mais grave e atrelada à constituição do paciente, notadamente quando existem parentes próximos também portadores de depressão. Há um sintoma básico da Depressão chamado Estreitamento do Campo Vivencial. Isso quer dizer que o universo de interesses do deprimido vai sendo cada vez menor e mais restrito e a preocupação com suas próprias angústias e seu próprio sofrimento emocional toma conta de todo seu interesse e seus prazeres. Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para interessar-se na realização ocupacional, para relacionar-se socialmente, para assistir um filme interessante, para interessar-se pela escola, enfim, nada lhe dá prazer, nada pode motivá-lo. Neste caso o campo vivencial fica tão estreitado que só cabe o próprio paciente com seu sofrimento, o restante de tudo que a vida pode lhe oferecer não interessa. Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos nos estados depressivos, daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de iniciativas e participações para tocar adiante o dia-a-dia. Percebem-se os reflexos desta inibição global até na atividade motora, que fica bastante diminuída, e até na própria expressão da mímica, através da aparência de abatimento e de desinteresse. Outra patologia capaz de prejudicar severamente o interesse de crianças e adolescentes é a Esquizofrenia da Infância e Adolescência. Nesse quadro, em termos de comportamento e interação social, a maior parte dos pacientes mantém contatos sociais limitados. Adolescentes que eram socialmente ativos podem tornar-se retraídos, perdem o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam prazer, tornam-se menos falantes e curiosos, e podem passar a maior parte de seu tempo na cama. Para a família esses sintomas de apatia e desinteresse, chamados de sintomas negativos, costumam ser o primeiro sinal de que algo está errado. 2 - Quando a performance global da criança está prejudicada Esses casos de DA são decorrentes de fatores que comprometem o rendimento mental como um todo. Aqui não está mais em destaque o interesse do aluno na escola mas, sobretudo, uma incapacidade de trabalhar mentalmente as informações. Aqui, da mesma forma que no item anterior, embora em menor intensidade, também a Depressão Infantil pode ocasionar sintomas de baixo rendimento psíquico global, entretanto, são as Deficiências Mentais as patologias que mais ocasionam prejuízo do rendimento mental de maneira muito mais contundente. Na Depressão Infantil ou do Adolescente, o sintoma básico responsável pelo prejuízo do interesse chama-se Inibição (Psíquica) Global. Trata-se de uma espécie de freio ou lentificação dos processos psíquicos em sua globalidade, como se fosse uma dormência generalizada de toda a atividade mental. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda da capacidade de raciocínio e de tomar iniciativas. Em relação à Deficiência Mental, segundo a classificação da OMS - (Organização Mundial da Saúde), a gravidade do quadro seria classificada em 4 níveis: profundo, grave, moderado e leve. Profundo: São pessoas com uma incapacidade total de autonomia. Os que têm um coeficiente intelectual inferior a 10, inclusive aquelas que vivem num nível vegetativo. Grave: Fundamentalmente necessitam que se trabalhe para instaurar alguns hábitos de autonomia, já que há probabilidade de adquiri-los. Sua capacidade de comunicação é muito primária. Podem aprender de uma forma linear, são crianças que necessitam revisões constantes. Moderado: O máximo que podem alcançar é o ponto de assumir um nível pré-operativo. São pessoas que podem ser capazes de adquirir hábitos de autonomia e, inclusive, podem realizar certas atitudes bem elaboradas. Quando adultos podem freqüentar lugares ocupacionais, mesmo que sempre estejam necessitando de supervisão. Leve: São casos perfeitamente educáveis. Podem chegar a realizar tarefas mais complexas com supervisão. São os casos mais favoráveis. Não são os três níveis mais sérios de Deficiência Mental a preocupar o diagnóstico causal das DA. Esses pacientes mostram claramente o grau de comprometimento intelectual que apresentam. O problema está na Deficiência Mental Leve, às vezes limítrofe entre o normal e o sub-normal. Nesses casos o aluno desenvolve-se sofregamente durante um certo tempo, mas, a partir de um determinado nível de exigência mental começam a apresentar dificuldades. 3 - Quando há prejuízo da atenção Evidentemente o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é a principal situação psiconeurológica que compromete a atenção da criança ou adolescente. Os portadores de TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo e, erradamente, "pouco inteligentes". O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado, atualmente, um dos transtornos psíquicos infantis mais estudados. A sintomatologia principal é a desatenção, hiperatividade e impulsividade da criança. A prevalência do Déficit de Atenção e Hiperatividade está entre 3% e 5% em crianças em idade escolar e costuma ser mais comum em meninos do que em meninas. Em adolescentes de 12 a 14 anos, pode ser encontrada numa prevalência de 5,8%. A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um padrão persistente de desatenção, hiperatividade e alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam prejuízo no funcionamento familiar, social, acadêmico ou ocupacional do paciente. A desatenção pode tanto se manifestar em situações escolares, quanto sociais. As crianças com este transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes e podem cometer erros grosseiros por falta de cuidado nos trabalhos escolares ou em outras tarefas. Os adolescentes e crianças com TDAH freqüência têm dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir nas mesmas tarefas até seu término. Normalmente essas crianças dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não estarem escutando o que está sendo dito. Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa para outra, elas podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra antes de completarem qualquer uma de suas incumbências. Essas crianças freqüentemente não atendem a solicitações ou instruções e não conseguem completar os trabalhos escolares, tarefas domésticas ou outros deveres. A Ansiedade Patológica na Infância e Adolescência também interfere negativamente na atenção das crianças. Dentro desse quadro situa-se a chamada Fobia Escolar, mais adequadamente chamada de Transtorno de Ansiedade de Separação. A característica essencial desse transtorno é a ansiedade excessiva envolvendo o afastamento de casa ou de pessoas com forte vínculo afetivo, normalmente a mãe. As crianças com este transtorno experimentam um sofrimento excessivo quando separados de casa ou de pessoas de vinculação afetiva importante, bem como podem sofrer antecipadamente diante da simples possibilidade de futura separação. Alguns pacientes com Transtorno de Ansiedade de Separação sentem saudade extrema e chegam a sentir-se doentes (com febre, diarréia, vômito, etc.) devido ao desconforto por estarem longe de casa, incluindo a escola. Por causa disso tudo essas crianças podem apresentar grande relutância ou recusa a irem à escola e, uma vez lá, ficam tão ansiosas que não conseguem prestar atenção necessária. 4 - Quando há prejuízo na cognição 4.1 - Na apreensão da informação Qualquer alteração neuropsiquiátrica, funcional ou orgânica, suficiente para comprometer o sistema sensorial, seja a nível periférico, como por exemplo, a surdez e a cegueira, seja a nível central, como as lesões cerebrais, interfere sobremaneira na apreensão dos estímulos. Evidentemente, se a pessoa não consegue ouvir ou ver, sua aprendizagem estará seriamente comprometida. 4.2 - No processamento da informação A síntese das sensações que vêm do exterior sob a forma de estímulos, de forma a constituir percepções conscientes do que ocorre fora da pessoa, dá-se nas zonas corticais do Sistema Nervoso Central (SNC). A anestesia, surdez ou cegueira podem resultar da lesão de um órgão sensorial periférico, do nervo que leva essas informações até o cérebro (nervos aferentes) ou de uma zona cortical do SNC, onde se projetam essas sensações. Em qualquer das circunstâncias está seriamente prejudicada a apreensão da informação. Há casos onde estão conservadas a integridade das vias nervosas aferentes (periféricas), mas existem lesões cerebrais corticais na vizinhança da área de projeção, nas chamadas áreas para-sensoriais. Embora se mantenha a integridade das sensações percebidas, há importante alteração na qualidade daquilo que é sentido. Nesses casos, fala-se em Agnosia. Para estudo das DA as agnosias mais importantes são a visual e auditiva. A agnosia visual é, entre esses transtornos, a melhor conhecida em sua origem. Nesses casos, muito importantes para a leitura, porque a pessoa vê, enxerga mas não sabe o que está vendo, as lesões neurológicas responsáveis são quase sempre bilaterais e afetam as áreas occipitais 18 e 19, contíguas à área 17 onde terminam as projeções visuais (áreas para-sensoriais). A agnosia auditiva, por sua vez, é quando o paciente ouve sons e ruídos, porém não consegue identificá-los, não os compreende. Outro quadro relacionado à dificuldade no processamento da informação é a Dislexia. Dislexia é um distúrbio específico da linguagem caracterizado pela dificuldade em decodificar (compreender) palavras. Segundo a definição elaborada pela Associação Brasileira de Dislexia, trata-se de uma insuficiência do processo fonoaudiológico e inclui-se freqüentemente entre os problemas de leitura e aquisição da capacidade de escrever e soletrar. Resumidamente podemos entender a Dislexia como uma alteração de leitura. Apesar da criança disléxica ter dificuldade em decodificar certas letras, não o faz devido a algum problema de déficit cognitivo, como ocorre na Deficiência Mental, mas sim de uma alteração cognitiva. Normalmente esses pacientes apresentam um QI perfeitamente compatível com a idade. Fonte: http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=49&sec=19

Depressão Infantil

O Transtorno Depressivo Infantil é um transtorno do humor capaz de comprometer o desenvolvimento da criança ou do adolescente e interferir com seu processo de maturidade psicológica e social. São diferentes as manifestações da depressão infantil e dos adultos, possivelmente devido ao processo de desenvolvimento que existem na infância e adolescência.

A depressão foi considerada a principal doença psiquiátrica do século, afetando aproximadamente oito milhões de pessoas só na América do Norte (onde são feitas as principais pesquisas). A morbidade da depressão se reflete no fato de que os adultos deprimidos são 20 vezes mais propensos a morrer de acidentes ou de suicídio do que adultos sem transtorno psiquiátrico.

Tanto os quadros de Distimia quanto de Transtorno Afetivo Bipolar, podem surgir pela primeira vez durante a adolescência e o reconhecimento precoce de um estado depressivo poderá ter profundos efeitos na futura evolução da doença.

Apesar da tamanha importância da Depressão da Infância e Adolescência em relação à qualidade de vida, ao suicídio, às dificuldades na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, esse quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem adequadamente diagnosticado.

Embora na maioria das crianças a sintomatologia da Depressão seja atípica, alguns podem apresentar sintomas clássicos de Depressão, tais como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista, mudanças no hábito alimentar e no sono ou, por outro lado, problemas físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral que não respondem ao tratamento médico habitual.

Na criança e adolescente a Depressão, em sua forma atípica, esconde verdadeiros sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a falta de habilidade para uma comunicação que demonstre seu verdadeiro estado emocional, também manifestam a Depressão atípica, notadamente com hiperatividade.

A depressão na criança e/ou adolescente pode ter início com perda de interesse pelas atividades que habitualmente eram interessantes, manifestando-se como uma espécie de aborrecimento constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, etc, além de apatia, adinamia e redução significativa da atividade. Às vezes pode haver tristeza.

De forma complementar aparece diminuição da atenção e da concentração, perda de confiança em si mesmo, sentimentos de inferioridade e baixa autoestima, idéias de culpa e inutilidade, tendência ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da gravidade, ideação suicida.

Incidência
O reconhecimento de um quadro depressivo infantil e da adolescência como um transtorno que pode afetar pessoas desse grupo etário, reivindicada há mais de 30 anos pelo IV Congresso de a União de Paidopsiquiatras Europeos, de 1971 em Estocolmo (Annell, 1972), resultou na elaboração de critérios de diagnóstico para esse quadro, denominando-o de Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência (DSM-IV, 1994).

Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência não são unânimes entre os pesquisadores. Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a depressão na infância. Talvez as dificuldades devam-se às discrepâncias de diagnóstico, já que alguns consideram como Depressão alguns casos atípicos, como por exemplo, a Fobia Escolar, a Hiperatividade, etc.

Estudos norte-americanos revelam uma incidência de depressão em aproximadamente 0,9% entre os pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes (Kashani, 1988 apud Weller, 1991). Mas esses números são demasiadamente otimistas.

Há mais de 30 anos, os estudos de Rutter, Tizarde e Whitmore (1970) começaram a aportar uma prevalência da Depressão Infantil em aproximadamente 1% das crianças de 10 anos. Dezesseis anos depois, Rutter (1986) volta a pesquisar e considera que os quadros depressivos são muito mais freqüentes na adolescência do que na infância. Essas suspeitas foram confirmadas mais tarde por Ciccheti, em 1995. Nesse ano Goodyar situa a prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência entre o 1,8% e 8,9%.

Embora seja difícil reunir dados sobre a incidência de Depressão Infantil, em recente artigo Jose Luis Pedreira Massa assinala que, na Espanha, a media de transtornos depressivos também pode situar-se em torno de 9% na população geral infantil menor de 12 anos, sendo algo superior na adolescência.

Sintomas
A Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros sintomas típicos. A diferença entre os momentos nos quais as crianças podem estar tristes ou aborrecidas com quaisquer fatores vivenciais que as molestem e a Depressão verdadeira está, principalmente, no tempo e na motivação para esse sentimento. A Depressão Infantil tem sido cada vez mais observada devido, em parte, à atualização conceitual e atenção médica crescente sobre esta doença.

Apesar da Depressão, tanto no adulto quanto na criança, ter como modelo de diagnóstico a conhecida constelação de sintomas, decorrentes da tríade sofrimento moral, a inibição psíquica global e no estreitamento do campo vivencial, as diferentes características pessoais e as diferentes situações vivenciais entre o adulto e a criança, farão com que os sintomas secundários decorrentes dos sintomas básicos sejam bem diferentes. O sofrimento moral, por exemplo, responsável pela baixa autoestima, no adulto pode se apresentar como um sentimento de culpa e, na criança, como ciúme patológico do irmão mais novo.

Nas crianças e adolescentes é comum a Depressão ser acompanhada também de sintomas físicos, tais como fatiga, perda de apetite, diminuição da atividade, queixas inespecíficas, tais como cefaléias, lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos, cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc. Na esfera do comportamento, a Depressão na Infância e Adolescência pode causar deterioração nas relações com os demais, familiares e colegas, perda de interesse por pessoas e isolamento. As alterações cognitivas da Depressão infantil, principalmente relacionadas à atenção, raciocínio e memória interferem sobremaneira no rendimento escolar.

Os sintomas mais freqüentes da Depressão na Infância e Adolescência costumam ser os seguintes: insônia, choro, baixa concentração, fatiga, irritabilidade, rebeldia, tiques, medos lentidão psicomotora, anorexia, problemas de memória, desesperança, ideações e tentativas de suicídio. A tristeza pode ou não estar presente.

Hoje em dia a ampliação da constelação sintomática atribuída à depressão infantil tem contribuído, sobremaneira, para a elaboração do diagnóstico e, por causa disso, cada vez mais os distúrbios do comportamento da criança estão sendo relacionados a uma maneira depressiva de viver.

A expressão clínica da depressão na infância é bastante variável. Baseando-se nas tabelas para diagnóstico, revistas por José Carlos Martins, podemos compor a seguinte listagem de critérios:

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO INFANTIL
1- Mudanças de humor significativa
2- Diminuição da atividade e do interesse
3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção
4- Distúrbios do sono
5- Aparecimento de condutas agressivas
6- Auto-depreciação
7- Perda de energia física e mental
8- Queixas somáticas
9- Fobia escolar
10- Perda ou aumento de peso
11- Cansaço matinal
12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)
13- Negativismo e Pessimismo
14- Sentimento de rejeição
15- Idéias mórbidas sobre a vida
16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama)
17- Condutas anti-sociais e destrutivas
18- Ansiedade e hipocondria

Não é obrigatório que a criança depressiva complete todos os itens da lista acima para se fazer o diagnóstico. Ela deve satisfazer um número suficientemente importante de itens para despertar a necessidade de atenção especializada. Dependendo da intensidade da Depressão, pode haver substancial desinteresse pelas atividades rotineiras, queda no rendimento escolar, diminuição da atenção e hipersensibilidade emocional. Surgem ainda preocupações típicas de adultos, tais como, a respeito da saúde e estabilidade dos pais, medo da separação e da morte e grande ansiedade.

Além disso, tendo em vista a característica atípica da maioria das depressões na infância, alguns autores começam a pensar neste diagnóstico para outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de Atenção por Hiperatividade, para certos casos de Distúrbios de Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e agressividade) e para os Transtorno Fóbico-Ansioso. Supõe-se haver uma íntima relação entre todos esses quadros citados e, principalmente na ansiedade da infância, quer seja como co-morbidade ou como manifestações clínicas atípicas da Depressão Infantil.

Diagnóstico

O Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência se caracteriza por uma sintomatologia afetiva de longa duração e está associado a vários outros sinais e sintomas vistos acima, tais como, insônia, irritabilidade, rebeldia, medo, tiques, mudanças nos hábitos alimentares, problemas na escola, na vida social e familiar.

Alguns outros sintomas podem acompanhar o Transtorno Depressivo na infância e adolescência em idade escolar, tais como, apatia, tristeza, agressividade, choro, hiperatividade, queixas físicas, medo à morte nele próprio ou nos familiares, frustração, desespero, distração, baixa autoestima, recusa em ir à escola, problemas de aprendizagem e perder interesse por atividades que antes gostava.

É tão comum o Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência, a ponto de alguns autores recomendarem que, sempre que a criança manifestar tais alterações por um tempo prolongado, deve-se considerar a possibilidade desse diagnóstico. Entretanto, é muito importante determinar se esses sintomas estão, de fato, relacionados com um quadro depressivo ou se são parte das ebulições emocionais normais do desenvolvimento.

E, tendo em mente o fato de ser possível que muitos sintomas incluídos na relação apareçam naturalmente como parte das etapas normais de desenvolvimento da infância e adolescência, para se estabelecer um diagnóstico correto de Depressão na criança é necessário avaliar também sua situação familiar, existencial, seu nível de maturidade emocional e, principalmente, sua autoestima. Além das entrevistas com a criança, é muito importante observar sua conduta segundo informações dos pais, professores e outros colegas médicos ou psicólogos, atribuindo pesos adequados a cada uma dessas informações.

O diagnóstico da Depressão na Infância tem sido feito em bases predominantemente clínicas, muitas vezes usando-se os mesmos critérios usados para a Depressão do adulto, apesar do quadro ser algo diferente nas crianças, tanto quanto mais jovem for o paciente.

Examinando-se a criança, nem sempre encontramos os sintomas claros e francos que descrevem seu estado emocional interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico, buscando aumentar a possibilidade da criança menor ser compreendida quanto aos seus sentimentos, apesar de tais sentimentos serem de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.

As mudanças de comportamento na criança são de extrema importância, tão mais importante quanto mais súbitas forem. Assim, crianças anteriormente bem adaptadas socialmente, passam a apresentar condutas irritáveis, destrutivas, agressivas, com a violação de regras sociais anteriormente aceitas, oposição à autoridade, preocupações e questionamentos de adultos. Esses comportamentos podem ser decorrentes de alterações depressivas. Quando essas alterações não são graves o suficiente para serem consideradas Episódios Depressivos podemos chamá-las de Disforias.

As Disforias, que são alterações do humor, são encontradas comumente no cotidiano e não têm, obrigatoriamente, uma conotação de doença. Tratam-se de respostas afetivas aos eventos diários, caracterizando-se pela brevidade do quadro emocional sem comprometimento das condutas adaptativas, sociais, escolares e familiares. Na realidade as Disforias seriam apenas momentos de tristeza, angústia e abatimento moral que surgem em decorrência da problemática existencial normal e cotidiana, tais como as correções dos pais, desinteligências com irmãos, aborrecimentos na escola, etc.

A diferenças entre as Disforias e a Depressão seria em relação à evolução benigna das Disforias, o que não acontece quando há importante componente depressivo. A recuperação das vivências traumáticas e estressoras é mais demorada e sempre há algum prejuízo da adaptação. Grosso modo, podemos dizer que as Disforias são mais ou menos fisiológicas na lide com as adversidades diárias, enquanto a Depressão seria uma maneira patológica de reagir à vida.

Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar, caracterizada pela evitação da escola, por dores inespecíficas, febre sem causa aparente, e outros sintomas obscuros para fugir das aulas, podem refletir altos índices de ansiedade e depressão. Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer e, muitas vezes, até ideação suicida. Podem ser encontradas também, nesses casos, expectativas negativas e pessimistas da vida mas, como a criança tem grandes dificuldades para expressar esses aspectos vivenciais de sua vida ou de seu mundo, essa investigação tem sido muito difícil.

Os sintomas físicos e somatizados também podem ocorrer na criança depressiva. Cerca de 30% dos pacientes deprimidos apresenta diminuição de apetite e 30% refere aumento, principalmente nas meninas. Insônia inicial (dificuldade para começar a dormir) também esta freqüentemente presente (60%) e, um pouco menos freqüente, a clássica insônia terminal, que é caracterizada pelo despertar muito cedo.

Na fase pré-verbal a criança deprimida pode manifestar o humor rebaixado através de expressões mímicas e do comportamento. A inquietação, o retraimento social, choro freqüente, recusa alimentar, apatia e alterações do sono podem ser indícios de Depressão nesta fase.

Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno afetivo, o qual se manifestará através de dor abdominal, falta do ganho de peso, retardo no desenvolvimento físico esperado para a idade, além da fisionomia triste, irritabilidade, alteração do apetite, hiperatividade e medo inespecíficos.

Dos 2-3 anos até a idade escolar a Depressão Infantil pode se manifestar ainda com quadro de Ansiedade de Separação, onde existe sólida aderência da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe), ou até sinais sugestivos de regressão psicoemocional, como trejeitos mais atrasados da linguagem, encoprese e enurese.

Na fase escolar, o cansaço, a dificuldade de concentração, as alterações da memória, a astenia e adinamia são as complicações da Depressão Infantil que comprometem muito o rendimentos escolar e aprendizagem (veja Dificuldades Escolares). Essa confrontação continuada com o fracasso acaba fazendo com que o nível de autoestima também se comprometa, podendo levar a criança a apresentar desde isolamento social até Transtornos de Conduta (pseudo Transtorno de Conduta, na realidade).

Para essas alterações afetivas possíveis na primeira infância a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma série de critérios de observação. Foi um grande passo na descrição das manifestações de transtornos psicológicos nesta faixa etária, dividindo-os em duas categorias:

1. Reação de Abandono (ou de Dor e Aflição Prolongadas), que é específica das situações onde falta a figura materna ou de um cuidador afetivamente adequado, e
2. Depressão da Infância Precoce.

A socialização da criança em idade escolar com Depressão Infantil pode estar comprometida e se manifesta através do isolamento social, das dificuldades de relação interpessoal, com sintomas de alteração afetiva (irritabilidade). Na primeira infância, entretanto, se detectam estas alterações quando o lactente é pouco comunicativo, confundido normalmente com um bebê muito bonzinho ou, por outro lado, podem manifestar a depressão com irritabilidade (bebês irritáveis, com tendência a a hiperexcitabilidade), ou ainda, com aversão à estranhos (bebês que estranham demasiado as mínimas mudanças em seu entorno).

O bebê afetivamente sensível pode ter dificuldades em relação ao apego. O apego é um impulso primário como parte de um processo de seleção natural, portanto, inato. Existem importantes diferenças individuais no estabelecimento das condutas de apego e na elaboração dos vínculos. O apego é uma resposta de busca de proteção necessária à sobrevivência da espécie.

A afetividade normal se relaciona com um apego seguro, desde a lactância até três anos e meio mas, certos padrões inseguros de apego podem ocorrer quando existe alguma tendência depressiva. O padrão de apego desenvolvido desde tenra idade será uma das molas mestras para futuros sentimentos de conforto e segurança determinados pelas relações posteriores.

Quando os lactentes são separados bruscamente de sua figura de apego, como é o caso de uma hospitalização precoce, ou mesmo um abandono, suas reações tendem a seguir um padrão semelhante ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira fase, o lactente bruscamente separado pode manifestar ira e desespero.

Na segunda fase dessa separação a criança tende a ficar apática, quase imóvel. É a fase de desapego ou indiferença. Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante do reencontro com a figura com a qual antes era apegado. Essa experiência de perda não se relaciona com as necessidades de alimento, mas de calor, carinho ou contacto.

Dois fatores têm especial significado para estabelecer as características da separação: o temperamento da criança e as características pessoais da figura materna. Quanto mais sensível afetivamente for a criança, maiores os prejuízos futuros que a separação ou abandono proporcionarão. Veja abaixo a sucessão de acontecimentos de Dor e Aflição que podem ocorrer durante a separação ou abandono.

Reação de Dor e Aflição Prolongadas:
Este estado pode se manifestar por qualquer etapa da seqüência: protesto, desespero e desinteresse.
1. A criança chora, chama e busca ao progenitor ausente, recusando quaisquer tentativas de consolo por outras pessoas.
2. Retraimento emocional que se manifesta por letargia, expressão facial de tristeza e falta de interesse nas atividades apropriadas para a idade.
3. Desorganização dos horários de comer e dormir.
4. Regressão ou perda de hábitos já adquiridos, como por exemplo, fazer xixi e/ou coco na roupa (ou cama), falar como se fosse mais novo.
5. Desinteresse paradoxal, que se manifesta por indiferença às recordações da figura cuidadora (fotografia ou menção do nome), ou mesmo uma espécie de "ouvido seletivo", que parece não reconhecer essas pessoas.
6. Como comportamento alternativo, a criança pode mostrar-se exatamente ao contrário das características acima; torna-se extremamente sensível a qualquer recordação do(a) cuidador(a), apresentando mal estar agudo diante de qualquer estímulo que lembre da pessoa.

Luto da Criança

Para entender o impacto que causa na criança a perda por morte de uma figura de forte apego afetivo (mãe, pai, irmãos), é preciso entender a teoria do apego, inicialmente pesquisada por Bowlby.

Segundo maravilhoso trabalho de Cecília Casali Oliveira, existem 3 fases do luto, assim caracterizadas:

Busca ou protesto - o intenso desejo de recuperação da pessoa amada e perdida, que leva a comportamentos de busca inócua, produz uma forte reação de protesto pela impossibilidade de se alcançar o objetivo desejado.

Desespero e desorganização - o conflito permanente entre o desejo e sua frustração, leva ao desespero, pois não se abdica do vínculo estabelecido com facilidade e sem sofrimento. O pensamento, constantemente concentrado nessa tarefa, deixa pouca possibilidade para dedicar-se a outras atividades, revelando o quanto é importante o trabalho de busca de uma resolução para o conflito; o mundo parece estar fora de contexto para o enlutado, tanto quanto este parece estar fora de contexto para o mundo.

Recuperação e restituição - o conflito pode ser solucionado a partir de uma nova construção do vínculo com o falecido, o que preserva a relação em um outro patamar; o sofrimento diminui gradualmente, permitindo um retorno da atenção para o mundo e trazendo a possibilidade do estabelecimento de novas relações."veja o site

Ainda de acordo com Cecília Casali Oliveira, "Stroebe, Stroebe e Hansson (1993) apresentam um levantamento das respostas emocionais esperadas no processo normal de enlutamento. Acrescentam que, em casos de luto complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou duração alteradas, apontando para a impossibilidade de se caminhar dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não resolução do luto.

1) Choque, entorpecimento e dificuldade de acreditar na realidade;
2) Pesar e tristeza, acompanhados por dor mental e sofrimento, com choro e lamentação;
3) Senso de perda devido ao reconhecimento da ausência e da impossibilidade de recuperação;
4) Raiva é comum e pode se voltar contra a pessoa falecida, familiares, médicos, amigos e mesmo contra o próprio ego;
5) Culpa e arrependimento, que aparecem sob as formas: culpa por sobreviver, pela responsabilidade da morte ou pelo sofrimento que ela trouxe e, ainda, pela deslealdade do falecido;
6) Ansiedade e receios que aparecem sob a forma de insegurança, medos ou crises de angústia;
7) Imagens repetitivas da pessoa falecida próxima da morte, da doença, com caráter intrusivo e fora de controle;
8) Desorganização mental apresentando graus variados de distração, confusão, esquecimento ou falta de coerência;
9) Sobrecarga de tarefas e dificuldades para sua realização, que trazem a sensação de estar perdendo o controle, de desamparo e de sentir-se incapaz de enfrentar a realidade;
10) Alívio, especialmente após doença longa e sofrida, pelo término do sofrimento;
11) Solidão, que se expressa como sentir-se só mesmo quando em grupo e com picos de sentimentos intensos de isolamento;
12) Sentimentos positivos também aparecem, a intervalos, em meio ao pesar.

Depressão da Infância Precoce:
1. Estado de ânimo deprimido ou irritável
2. Interesse e prazer diminuídos nas atividades apropriadas para seu desenvolvimento,
3. Capacidade reduzida para protestar,
4. Repertório diminuído de interações sociais e de iniciativas.
5. Perturbações no sono e/ou na alimentação,
6. Perda de peso.
7. Sintomas presentes durante um período de pelo menos duas semanas

Em crianças no final da 2a infância (dos 6 aos 12 anos), podemos encontrar quadros de base depressiva mais típicas, mas nem sempre. Quando a depressão é muito grave, o que felizmente não é tão comum, sintomas francamente psicóticos também podem aparecer, tais como idéias delirantes, alucinações, e severo prejuízo das atividades sócio-familiares, incluindo a escola. As idéias suicidas também não são raras, embora dificilmente antes dos 10 anos de idade.

Dentro da Depressão Infantil atípica, a mais comum, podemos ainda encontrar crianças erroneamente tomadas por delinqüentes e, não raro, crianças que chegam de fato ao suicídio. Tendo em vista a elevada incidência da Depressão Infantil registrada por inúmeros autores, será lícito e sensato pensar sempre na possibilidade depressiva diante de qualquer criança problemática.

Suicídio

No adolescente a relação depressão-suícidio é bastante significativa. A grande maioria dos adolescentes suicidas (94%) apresenta problemas psiquiátricos, sendo a Depressão o mais importante deles (51%). O suicídio de adolescentes é, atualmente, o responsável mais importante que doenças cardiovasculares ou o câncer pelas mortes de jovens de 15 a 19 anos .

Em nosso meio, Friedrich (1989) observa a ocorrência de alterações emocionais merecedoras de tratamento médico em dois terços da população estudada, e sem relações diretas com nível intelectual e sócio-cultural dos pacientes. Concomitantemente, refere que a tentativa familiar de negar o fato como o principal responsável pelas dificuldades de atendimento do paciente em questão. Assim, reforça-se mais uma vez a necessidade de um diagnóstico fidedigno da depressão na criança e no adolescente.

A taxa do suicídio para adolescentes aumentou mais do que 200% na última década. Os estudos recentes mostram que mais de 20% dos adolescentes na população geral tenha problemas emocionais e um terço dos adolescentes que procuram clínicas psiquiátricas sofrem de depressão. A grande maioria das depressões em adolescentes pode ser muito bem controlada ambulatorialmente e com a sustentação da família com muito sucesso .

Os atos suicidas geralmente estão associados com uma crise depressiva aguda e significativa na vida do adolescente. É importante reforçar que a crise pode parecer insignificante aos adultos ao redor, mas é sempre muito significativa ao adolescente. A perda de um namoro, de uma nota na escola ou a constatação de uma crítica pejorativa adulto significativo, especialmente o pai ou um professor, pode precipitar um ato suicida no paciente depressivo.

Fonte: http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=57&sec=19